| Voorletter & Naam | |
| Straat & Huisnummer | |
| Postcode & Woonplaats | |
| Telefoonnummer | |
| Mobiel nummer | |
| E-mailadres | |
| Type Bungalow | |
| Aantal volwassenen (v.a. 15 jr) | |
| Aantal kinderen | |
| Datum aankomst | |
| Datum vertrek | |
| Annuleringsregeling (5%) | |
| We nemen een hond mee | |
| Beddegoed € 6,20 p.p. | |
| Kinderbed € 10,- | |
| Kinderstoel € 5,- | |
| Extra wensen | |